肺損傷致一側(cè)全肺切除或者雙肺三肺葉切除

　　本條款的鑒定中主要是對(duì)一側(cè)全肺切除或者雙肺三肺葉切除的準(zhǔn)確性的問(wèn)題，有時(shí)在醫(yī)生的手術(shù)記錄上并不十分準(zhǔn)確，所以要在鑒定時(shí)進(jìn)行影像上的計(jì)算。

　　一、損傷致毀損肺須一側(cè)全肺切除

　　(一)傷害程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.肺挫傷的評(píng)定：

　　(1)有胸部擠壓，加減速運(yùn)動(dòng)，爆震等損傷史，鈍器撞擊胸部也可以造成肺挫傷;

　　(2)傷后出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳血或痰中帶血、呈泡沫狀、呼吸音減弱;

　　(3)嚴(yán)重的可表現(xiàn)為缺氧、有窒息征象，如果傷者死亡也是死于呼吸和循環(huán)衰竭;

　　(4)X線檢查可協(xié)助診斷;

　　(5)對(duì)嚴(yán)重的肺挫傷無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)的有必要進(jìn)行肺葉或一側(cè)肺切除術(shù)。

　　2.肺撕裂傷的評(píng)定：

　　(1)胸部遭受到直接或間接的暴力損傷，導(dǎo)致肺臟破裂，穿孔;

　　(2)傷后出現(xiàn)持續(xù)的咳血、咯血、呼吸困難、紫紺、煩躁不安、肺部干濕羅音;

　　(3)X線檢查見(jiàn)肺野有大片狀高密度陰影，有血胸或氣胸征象，也可以有肺不張;

　　(4)血?dú)夥治鲋锌梢?jiàn)血含氧量下降，二氧化碳增多，出現(xiàn)典型的低氧血癥;

　　(5)氣管鏡檢查可以直接看到肺的損傷情況、損傷的部位及程度;

　　(6) CT掃描可以觀察胸腔臟器的其他損傷，例如：心臟、心包、大血管、胸導(dǎo)管、膈肌以及氣管和支氣管的損傷等;

　　(7)如伴有胸內(nèi)其他重要臟器的損傷時(shí)，同時(shí)伴有損傷器官的臨床癥狀和體征;

　　(8)開(kāi)胸手術(shù)探查可以明確診斷，對(duì)肺臟撕裂傷的部位、程度、血?dú)庑厍闆r及其他被損傷器官的情況;

　　(9)肺撕裂傷后，常規(guī)的治療方法就是進(jìn)行修補(bǔ)縫合，如撕傷特別嚴(yán)重，伴有支氣管撕斷，伴有肺葉挫傷程度較嚴(yán)重的，或伴有其他情況無(wú)法修補(bǔ)的，可以給予被損肺葉或一側(cè)肺的切除。 3.肺燒傷、腐蝕傷的評(píng)定：

　　(1)有腐蝕性較強(qiáng)的化學(xué)制劑吸人呼吸道，這種腐蝕制劑可以是氣態(tài)的，多見(jiàn)為液態(tài)的;

　　(2)腐蝕性制劑進(jìn)入呼吸道后有明顯的氣管、支氣管和肺的嚴(yán)重?fù)p傷、壞死和穿孔;

　　(3)腐蝕劑所經(jīng)過(guò)的途徑有粘膜水腫、出血、潰爛，并有嚴(yán)重的酸中毒、堿中毒等;

　　(4)肺的廣泛性損傷，經(jīng)對(duì)癥治療后仍有肺功能障礙Ⅱ級(jí)以上，或者肺的穿孔、壞死已無(wú)法保守對(duì)癥治療的，根據(jù)傷情必須進(jìn)行手術(shù)治療;

　　(5)肺損傷后造成肺葉切除或肺修補(bǔ)術(shù)的;

　　(6)肺修補(bǔ)術(shù)后仍有肺功能不全達(dá)Ⅱ級(jí)以上，或檢查發(fā)現(xiàn)又出現(xiàn)肺不張、肺壞死、肺粘連、肺膿腫、肺纖維性實(shí)變等，不作肺葉或肺段切除不足以徹底治愈的;

　　(7)開(kāi)放性胸外傷，高溫氣體、高溫液體、高溫固體直接損傷到肺臟，造成肺葉再生不能，必須行手術(shù)切除的;

　　(8)肺燒灼傷后致使支氣管、肺組織疤痕嚴(yán)重?cái)伩s畸形、留下呼吸功能?chē)?yán)重障礙無(wú)法進(jìn)行對(duì)癥治療(非手術(shù)治療)，而進(jìn)行手術(shù)切除或修補(bǔ)以及做疤痕松解手術(shù)的。

　　4.外傷后肺膿腫形成：

　　(1)胸部有閉合性或開(kāi)放性外傷史;

　　(2)臨床癥狀早期有畏寒、高熱、咳嗽和胸痛，后期咳出大量膿痰;

　　(3)病變范圍小、位于肺深部時(shí)，在早期不易發(fā)現(xiàn)肺部陽(yáng)性體征。病變范圍大，局部叩診呈濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音或濕羅音;

　　(4)胸部X線檢查：可見(jiàn)有液平面的圓形空洞，膿腫周?chē)M織有炎性侵潤(rùn)，鄰近胸膜局部增厚，膿腔壁如為多房性則在X線片上顯示大小不等的透光區(qū)或多個(gè)小的液平面;

　　(5)支氣管鏡和支氣管造影術(shù)對(duì)肺膿腫的診斷并非必要，但可以查明支氣管內(nèi)有無(wú)異物和腫瘤，也可以查明是否伴有支氣管擴(kuò)張;

　　(6)實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高。痰涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性致病菌;

　　(7)肺膿腫慢性遷延性的、久治不愈、反復(fù)發(fā)作，造成肺葉病變區(qū)的纖維性變、空性性變、惡性變及造成肺功能不全達(dá)到Ⅱ級(jí)以上的，符合外科手術(shù)切除指征的，最終必須施行膿腫切除，根據(jù)膿腫大小、形狀和部位，可以作楔形切除、肺局部切除、肺葉切除、肺段切除或一側(cè)肺切除。

　　5.胸部損傷導(dǎo)致嚴(yán)重肺不張：

　　外傷性肺不張是指損傷后引起的肺組織萎縮。可見(jiàn)肺臟和支氣管的某些損傷后發(fā)生，損傷中造成了肺泡破裂、出血、水腫、表面活性物質(zhì)減少而膨脹不全。也可見(jiàn)于傷后出現(xiàn)氣胸、血胸等肺受壓迫等多種情況。

　　(二)外傷性肺不張實(shí)施手術(shù)切除，在傷害程度評(píng)定時(shí)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行： 1.胸部一定要有外傷史，不然就稱不上外傷性肺不張，因?yàn)檫�有其他疾病也可以引起肺不張，因此要做好損傷與疾病的鑒別工作。

　　2.發(fā)生肺不張后的突出癥狀就是有胸悶、呼吸困難的自覺(jué)癥狀。

　　3.在體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈濁音或?qū)嵰簦粑粝АＰ呐K和縱隔多數(shù)病例可移位。

　　4.X線表現(xiàn)：肺不張的最后確診X線檢查是十分重要的。在X線檢查中可發(fā)現(xiàn)兩種情況，一是局限性肺不張：可能因?yàn)橥鈧蠓未靷夤艽靷螅卸鄶?shù)小的支氣管被粘液阻塞引起多數(shù)局限性斑片狀密度增高區(qū)。肺段不張時(shí)呈錐形密度增高區(qū)，底向肺外圍，尖向肺門(mén)。由于膈肌升高引起的肺底部肺不張，呈長(zhǎng)短不齊的橫形條狀密度增高影。

　　5.CT表現(xiàn)：各葉肺不張的CT表現(xiàn)大體與平片相同，CT可以直接顯示不張肺葉體積縮小、密度增高，為一較明確的縮小了的肺葉解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，對(duì)鄰近肺葉氣腫征的揭示比平片敏感。有時(shí)尚可揭示有無(wú)支氣管腔的狹窄及相應(yīng)的腫塊。但對(duì)引起肺不張的病因原診斷，最好的方法仍是支氣管造影，尤其是平片及CT均只表現(xiàn)為肺不張而無(wú)其他異常征象時(shí)，支氣管造影檢查更為重要。

　　6.磁共振表現(xiàn)：無(wú)論是由惡性腫瘤導(dǎo)致的，還是由于胸部外傷所導(dǎo)致的肺不張，磁共振檢查均能對(duì)于不同肺段、肺葉或一側(cè)肺不張，都可以根據(jù)本身特有的多方位掃描特點(diǎn)，明確其肺不張的具體部位，同時(shí)還可以查明其原因。

　　二、肺損傷導(dǎo)致雙肺三葉(大部分)切除

　　在這里主要是如何界定雙肺三肺葉切除，因?yàn)樵谂R床上對(duì)肺切除一般采取肺葉切除或者是肺段切除。如果按肺葉切除的或者是按肺段切除的比較好計(jì)算切除的多少比例，對(duì)肺損傷的切除就按肺葉或肺段計(jì)算。

　　在臨床上發(fā)生肺損傷做手術(shù)切除的一般是急癥，特別是醫(yī)生在切除肺臟時(shí)并不在意到底切除了多少，有時(shí)只是一個(gè)大概的估計(jì)，并不是十分準(zhǔn)確，所以只憑手術(shù)記錄來(lái)審查肺臟切除了多少并不可靠。建議在司法鑒定時(shí)要進(jìn)行客觀檢查，用CT拍片并計(jì)算肺缺失的準(zhǔn)確比例。對(duì)于本條款的適用上一定要注意切除一半的不能適用本條款。

　　在司法實(shí)踐中，肺損傷后按肺葉切除計(jì)算也有一定的不確定性，有的并不是切除一個(gè)肺整葉，有的只是切除一個(gè)肺段或是楔形切除，在不能準(zhǔn)確計(jì)算切除多少的情況下也可以用計(jì)算機(jī)計(jì)算或影像學(xué)計(jì)算，只要是計(jì)算出缺失大部分的(三分之二以上的)也可以類(lèi)推性按肺三葉切除進(jìn)行鑒定。

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